Kolbuszowa, dnia  ................................... r.
 
............................................................................................
(Imię i nazwisko )
............................................................................................
(adres)
............................................................................................
(telefon )
POWIATOWY LEKARZ WETERYNARII w KOLBUSZOWEJ
ul. 11-go Listopada 10, 36-100 Kolbuszowa
Tel/fax: 17 74 45 723
email : kolbuszowa.piw@wetgiw.gov.pl
 
Zgłoszenie faktu utrzymywania drobiu lub innych ptaków (z wyłączeniem ptaków utrzymywanych w pomieszczeniach mieszkalnych)
1.  Adres miejsca utrzymywania drobiu lub innych ptaków
 ...................................................................................................................................................................
2. Gatunki i ilość utrzymywanego drobiu:
kury ......................................... sztuk
kaczki....................................... sztuk
gęsi .......................................... sztuk
indyki ...................................... sztuk
perliczki ................................... sztuk
inne (wymienić jakie )........................................................................ sztuk
 
3. Oświadczam, że jestem świadomy /a zagrożenia wystąpienia grypy ptaków i podjąłem /am
niezbędne czynności zabezpieczające utrzymywany przeze mnie drób.
 
 
..........................................
   podpis zgłaszającego